圖片 平壩安平“壹·中心”項目 “9·4”一般高處墜落 事故調查報告 2023年9月4日下午5時許，在平壩區“壹·中心”項目施工現場觀光電梯井處，發生一起生產安全事故，造成1人死亡，直接經濟損失約155萬元。 依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，經平壩區政府研究決定，成立了由區應急局（區安委辦）牽頭，區政府辦、區住建局、區公安局、區總工會、區市場監管局、安平街道辦事處等單位參加的平壩安平“壹·中心”項目“9·4”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請區紀委區監委派員參加，依法開展事故調查工作。 事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現場勘驗、調查取證、專題論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見，總結事故教訓，提出了防范和整改措施。 經調查認定，平壩安平“壹·中心”項目“9·4”高處墜落事故是一起企業主體責任不落實、作業人員違規冒險作業導致的一般生產安全責任事故。 一、事故基本情況 （一）事故發生單位及相關單位概況 1．施工單位：貴州佰嘉機電設備有限公司，統一社會信用代碼：91520102MACDTU9327，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：馮某，注冊資本：壹佰萬圓整，成立日期：2022年4月12日，住所：貴州省貴陽市南明區小車河街道花果園彭家灣花果園項目M區第1棟1單元16層01號房016號工位［蘭花都辦事處］，經營范圍：法律、法規、國務院決定規定禁止的不得經營；法律、法規、國務院決定規定應當許可（審批）的，經審批機關批準后憑許可（審批）文件經營；法律、法規、國務院決定規定無需許可（審批）的，市場主體自主選擇經營。｛一般項目：機械設備銷售；機械電氣設備銷售；辦公設備耗材銷售；特種設備銷售；機械設備租賃；建筑工程機械與設備租賃；辦公設備租賃服務；特種設備出租；消防器材銷售；日用百貨銷售；家用電器銷售；辦公設備銷售；銷售代理；建筑裝飾材料銷售；機械零部件、零部件銷售；辦公用品銷售；建筑材料銷售；建筑工程用機械銷售；五金產品零售；安全技術防范系統設計施工服務；信息技術咨詢服務；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；金屬材料銷售（除許可業務外，可自主依法經營法律法規非禁止或限制的項目）許可項目：建設工程設計；建筑勞務分包（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）｝。 2．業主單位：安順市平壩區黔川房地產開發有限公司，統一社會信用代碼：91520421MA6HF4BF9E，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：蔣某，注冊資本：捌佰萬圓整，成立日期：2018年12月13日，住所：安順市平壩區安平辦事處中山南路泓泉大廈九樓，經營范圍：法律、法規、國務院決定規定禁止的不得經營；法律、法規、國務院決定規定應當許可（審批）的，經審批機關批準后憑許可（審批）文件經營；法律、法規、國務院決定規定無需許可（審批）的，市場主體自主選擇經營。（房地產開發及銷售。） 3．相關合同關系：2023年8月29日，業主單位與施工單位簽訂維修合同，約定將平壩區交通局片區棚戶區改造壹·中心項目1＃觀光電梯及玻璃幕墻制作安裝施工交由施工單位承包，施工單位包工包料，承包總價人民幣75000元整。根據雙方簽訂的《安裝協議》約定，業主單位向施工方提供必要的施工圖紙等。施工方應遵守相關規章制度，采取嚴格的安全控制措施，如發生安全事故，由乙方承擔相應的法律責任。 （二）事故發生單位安全管理情況 1．施工單位：貴州佰嘉機電設備有限公司，該公司員工有出資人及法定代表人馮某、股東程某，無其他員工，未設立安全管理機構，未建立相關安全生產規章制度，未對臨聘員工開展安全教育培訓。 2．業主單位：安順市平壩區黔川房地產開發有限公司，該公司員工有法定代表人蔣某，無其他員工，未設立安全管理機構，未建立相關安全生產規章制度。 （三）事故發生經過 經調查，9月4日17時許，由個人掛靠貴州佰嘉機電設備有限公司的林某全帶領2名電梯安裝工人到平壩安平“壹·中心”項目、開始施工。林某全、于某和林某三人將觀光電梯橫梁方鋼吊運至操作平臺上，因平臺工作面不夠，林某全與林某在操作平臺上作業（操作平臺離地約6米，林某全將安全繩系于腳下鋼管，林某將安全繩系于上方橫梁），于某在一樓地面打水平儀。觀光電梯橫梁方鋼擱置約10分鐘后，鋪設的操作平臺下方C型鋼突然脫落，導致林某全跟著C型鋼脫落后高處墜落（林某所系的安全繩不在操作平臺上，被安全繩拉住懸掛在半空，未墜落至地面），于某聽到異響，抬頭看時發現林某全掉落且趴在地面身旁伴隨安全繩所系鋼管，林某呼喊林某全已無應答，并發現太陽穴凹陷，地面有大片血跡，隨即于某立即撥打120和110電話，17時50分許，120到達現場，經醫護人員檢查林某全已無生命跡象。 （四）人員傷亡和經濟損失情況 1．人員傷亡情況。事故造成1人死亡。死者：林某全，男，28歲，身份證號：522531＊＊＊0916，貴州紫云人，掛靠貴州佰嘉機電設備有限公司，是事故發生的實際作業人員。 2．直接經濟損失情況。經調查測算，此次事故造成直接經濟損失約為155萬元。 二、事故應急處置情況 事故發生后，施工人員于某立即撥打120和110電話，在17時50分左右救護車及救護人員趕到現場對傷者進行搶救，將傷者林某全進行心電監測和搶救，經救護人員繼續搶救無效后死亡。同時，區公安局到達現場維持秩序。 房開公司工作人員立即趕赴現場，房開公司工作人員于17時40分撥打程某電話，隨即17時50分撥打壹·中心項目負責人張國朝電話，房開銷售人員于17時50分撥打房開公司法人蔣某電話。接電話后，房開公司、施工方陸續趕到現場參與處置。 17時58分，區住建局接到房開公司電話通知，立即趕赴現場處置并電話通知區應急局。區應急局工作人員立即趕赴現場，開展應急處置工作。 事發后，貴州佰嘉機電設備有限公司股東（項目負責人）程某、壹·中心項目負責人張國朝、房開公司法人蔣某積極與死者家屬溝通協調。9月5日，安順市平壩區黔川房地產開發有限公司與死者家屬通過協商，對家屬進行了賠償及慰問。次日，死者家屬將遺體運回紫云自治縣老家安葬。 三、事故原因分析 （一）直接原因 本起事故是一起因作業場所存在安全隱患，作業人員安全意識淡薄，無特種作業（高處作業）資質，在未正確佩戴安全防護用品的情況下違章、冒險作業，違規堆放材料，致使操作平臺垮塌、作業人員從高處墜落，導致事故發生。 （二）間接原因 1．安全生產主體責任不落實。黔川房地產公司作為委托方未落實主體責任，對承托方的安全生產管理監督、檢查不到位。貴州佰嘉機電設備有限公司超資質范圍承接項目，未建立健全安全生產規章制度，未設置安全管理機構及配備專職安全員，未對作業人員進行安全教育培訓和安全施工技術交底。 2．現場安全管理不到位。企業未制定施工方案，施工現場無安全員進行監督，未在施工現場危險部位設置明顯的安全警示標志和現場防護，違規安排無資質人員進行高處作業，現場未對作業人員違法作業行為進行制止。 3．作業人員安全意識淡薄。作業人員對高處作業存在的危險性認識不足，且未取得特種作業證（高處作業），在施工時將安全帶低掛低用，未按照正確操作規范高掛低用使用，未系安全帽帽帶的情況下，違章冒險到室外操作平臺進行電梯鋼結構安裝作業，對作業場所存在安全隱患預判不足。 四、事故涉及有關方面責任 （一）貴州佰嘉機電設備有限公司。 1．不具備建設工程資質的情況下承攬“壹·中心觀光電梯鋼結構玻璃幕墻制作安裝”項目，違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十條［1］的規定。 2．未設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十四條第一款［2］的規定。 3．未制定高處作業安全技術措施，違反了《建筑施工高處作業安全技術規范》3.0.3的規定［3］。 4．未對作業人員進行安全生產教育和培訓，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款［4］的規定。 5．未開展生產安全事故隱患排查治理，未在操作平臺設置限載牌等標識。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款［5］以及《建筑施工高處作業安全技術規范》6.1.4［6］的規定。 6．其從業人員在未取得相關特種作業資質（高處作業）的情況下開展作業，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條第一款［7］的規定。 7．未監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十五條［8］的規定。 （二）安順市平壩區黔川房地產開發有限公司 1．未將施工圖設計文件按要求送審，違反了《建設工程質量管理條例》第十一條［9］的規定。 2．將項目發包給不具備安全生產條件或者相應資質的單位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第一款［10］的規定。 3．未對施工單位的安全生產工作統一協調、管理，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款［11］的規定。 （三）四川亮宇建設工程有限公司 作為“壹·中心”項目施工總承包單位，雖然觀光電梯鋼結構安裝工程由安順市平壩區黔川房地產開發有限公司直接發包給貴州佰嘉機電設備有限公司施工，但事故發生在平壩區“壹·中心”項目工地范圍內，四川亮宇建設工程有限公司未與貴州佰嘉機電設備有限公司簽訂安全生產管理協議，明確各自的安全生產管理職責。違反了《中華人民共和國建筑法》第四十五條［12］和《中華人民共和國安全生產法》第四十八條［13］。 （四）武漢工程建設監理咨詢有限公司 作為該項目監理單位對施工現場危大工程隱患排查不到位，履職不到位，未確保項目安全施工，違反了《危險性較大分部分項工程安全管理規定》第十八條［14］。 （五）區住房和城鄉建設局 對“壹·中心”項目的日常監督檢查存在盲區、相關法律法規宣傳不到位，未檢查發現房開公司未將施工圖紙送審、施工單位不具備資質承攬工程施工的問題。 五、有關責任人員和單位處理建議 （一）因在事故中死亡，不再追究責任的人員 1．林某全。男，28歲，群眾，掛靠貴州佰嘉機電設備有限公司，是事故發生的實際作業人員。安全意識淡薄，施工作業資質不足，且在登高作業過程中未規范佩戴防護用品，導致其從高處墜落死亡，對事故負有直接責任。鑒于林某全在事故中死亡，建議不追究其責任。 （二）建議由司法機關追究刑事責任的人員 2．馮某。男，33歲，群眾，貴州佰嘉機電設備有限公司法定代表人，是該企業安全生產第一責任人，未履行相關法規規定的安全生產管理職責，未經依法批準或者許可，擅自從事建筑施工生產作業活動，對“9·4”高處墜落事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國刑法修正案（十一）》第一百三十四條之一［15］的規定，建議移送司法機關立案查處。 3．程某。男，24歲，群眾，貴州佰嘉機電設備有限公司股東，以貴州佰嘉機電設備有限公司名義與安順市平壩區黔川房地產開發有限公司簽訂“觀光電梯鋼結構玻璃幕墻制作安裝協議”，并具體負責該項目，未履行相關法規規定的安全生產管理職責，未經依法批準或者許可，擅自從事建筑施工生產作業活動，對“9·4”高處墜落事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國刑法修正案（十一）》第一百三十四條之一的規定，建議移送司法機關立案查處。 （三）建議給予行政處罰的人員 4．蔣某。男，35歲，安順市平壩區黔川房地產開發有限公司法定代表人，是該企業安全生產第一責任人，未履行相關法規規定的安全生產管理職責，對“9·4”高處墜落事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項［16］的規定，處蔣某上一年年收入（2022年度年收入103200元）40％的罰款計41280元。 （四）對事故有關責任單位的處理建議 1．貴州佰嘉機電設備有限公司。安全生產主體責任落實不到位、安全培訓不到位、隱患排查治理不到位，未確保安全生產，對事故發生負主要責任。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項［17］之規定，對其處30萬元罰款。 2．安順市平壩區黔川房地產開發有限公司。作為委托方，將建設項目發包給不具備安全生產條件或者相應資質的單位。對貴州佰嘉機電設備有限公司（承托方）安全生產管理監督、檢查不到位，對該起事故負重要責任。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項之規定，對其處30萬元罰款。 3．四川亮宇建設工程有限公司。作為項目施工總承包單位，未采取有效地措施管理建筑工地施工安全，建議由區住建局對其違法違規行為進行處罰。 4．武漢工程建設監理咨詢有限公司。履職不到位，為確保項目安全施工，建議由區住建局對其違法違規行為進行處罰。 5．安順市平壩區住房和城鄉建設局。鑒于區住建局在事故發生后已被省住建廳約談并作出了初步檢查，建議事故結案后進一步向區人民政府作出深刻檢查。同時，針對事故調查指出的突出問題，深刻吸取教訓，認真研究和落實整改防范措施。 6.整改防范措施 （一）貴州佰嘉機電設備有限公司要落實安全生產主體責任，要深刻吸取事故教訓，履行《中華人民共和國安全生產法》所規定的安全生產管理職責，建立健全安全生產責任制；設置安全生產管理機構或配備專職安全生產管理人員；落實從業人員安全教育培訓、考核制度。 （二）安順市平壩區黔川房地產開發有限公司要加強對施工單位的安全檢查，督促施工單位做好安全生產工作，尤其是高處作業及危險作業場所的安全工作。承擔設計、施工、監理、安裝、調試的單位必須具備相應的資質，嚴禁將生產經營項目、場所、設備發包給不具備安全生產條件或者相應資質的單位和個人，堅決杜絕無資質、掛靠或借用資質承攬工程的行為。要進一步規范并履行施工項目及雇傭人員的合同簽訂工作，在合同中必須包括安全生產管理的相關條款，或者簽訂專門的安全管理協議。四川亮宇建設工程有限公司要嚴格履行總承包單位職責，加強對施工現場的安全生產管理。武漢工程建設監理咨詢有限公司要認真審查工程安全技術措施和專項方案，監督施工單位落實執行，加強對施工現場的巡查檢查，對發現的違規違章現象和安全隱患，應現場督促施工單位立即整改。 （三）安順市平壩區住房和城鄉建設局要加大日常安全檢查力度，進一步壓實各建筑施工單位主體責任。一是加強對建設施工單位執法檢查力度，依法查處各類建筑工程安全違法行為，對拒不整改行為嚴肅追責，堅決查處；二是對全區建設項目開展有重點、有針對性的督導檢查，對重點區域、重點工序加大檢查頻次、深度。三是加強對建設施工單位安全管理機構設置、安全管理人員履職、安全培訓、安全隱患自查自改、安全投入等問題的監督檢查，切實落實監管職責。 （四）安順市平壩區安平街道辦事處要充分認識安全生產工作的重要性，嚴格落實屬地管理責任。一是對轄區內生產經營單位要做到底數清、情況明，加強同區級行業主管部門的溝通協調，形成合力，把轄區安全生產工作抓實抓牢。二是要加強安全生產法律法規及知識的宣傳，努力提高轄區企業、從業人員及人民群眾的安全生產意識。三是要對照問題，舉一反三抓整改，深入剖析同類事故的共性問題，找準發力點，組織對轄區內同類型事故隱患進行排查檢查，發現隱患立即整改，將事故隱患消滅在萌芽狀態。